Siamo lieti di pubblicare un lavoro eseguito dal Dr Francescon sulla Osteoporosi che dimostra che anche nel nostro territorio la Prevenzione viene eseguita a tutto campo. Questo studio fatto dal Dr Francescon rientra in uno studio eseguito in 100 città italiane. Siamo contenti che San Donà si distingua anche in questo campo

Sotto riportiamo l’articolo

Dati emersi da un’ indagine sull’Osteoporosi (dati definitivi)

Dott. Francescon Alessandro, Responsabile dell’ Ambulatorio di Osteoporosi – Casa di Cura “Rizzola” – San Donà di Piave (Ve)-

Solo tre i Centri  partecipanti al Progetto Amico, nell’area che comprendeva quasi tutta la Provincia di Venezia e tutto il Friuli Venezia Giulia . Di questi, uno è stato quello per l’Osteoporosi  condotto dal Dott. Francescon Alessandro nella Clinica “Rizzola” di San Donà di Piave.

Tale Progetto Nazionale che ha visto coinvolti 100 Centri di Eccellenza di tutta Italia ha riscosso un notevole successo nella Clinica “Rizzola” in quanto in poche ore sono state  esaurite tutte le visite gratuite messe a disposizione, tanto che per  dare la possibilità ad altre  persone di avere una Valutazione Clinica con esecuzione di Densitometria ossea ad Ultrasuoni di ultima generazione,  si sono incrementati i posti .

Nel complesso sono state eseguite  68 visite , di cui  66 a pazienti di sesso femminile e  2 di sesso maschile; l’età dei pazienti era compresa tra  i 34  e i 79 anni. La maggior parte delle persone che hanno usufruito del Progetto proveniva da  San Donà di Piave(32 ), i rimanenti, invece, provenivano da Comuni limitrofi.

Si  sono registrati, infatti, 12 casi provenienti da Musile di Piave, 5 casi provenienti da Eraclea, 5 casi da Caorle, 4 casi ciascuno da Jesolo e Cavallino-Treporti  e , infine,  un caso per ciascuno dai seguenti Comuni:  Noventa  di  Piave, Quarto D’altino, S.Stino di Livenza, Ceggia, Meolo, Venezia.

Un dato interessante è stato che i pazienti che si sono presentati  spontaneamente alla visita  e quasi tutti asintomatici,  presentavano indicazioni cliniche all’esecuzione della Densitometria ossea e/o importanti fattori di rischio per L’Osteoporosi. La maggior parte di essi eseguivano la valutazione per la prima volta.

I partecipanti hanno dimostrato alta sensibilizzazione nei confronti dell’esame, perché tutti erano a conoscenza del suo significato clinico. La maggior parte era venuta a conoscenza del progetto per la pubblicazione della notizia sui giornali o nell’ambulatorio del proprio medico di base. Un altra osservazione meritevole di nota è che quando le iniziative sulla prevenzione non comporta partecipazione di spesa da parte dell’utente la partecipazione è massiccia. In effetti solo in casi limitati la Densitometria ossea  e prescrivibile  senza il pagamento di ticket sanitario

Si segnalano i più significativi fattori di rischio riscontrati i: Menopausa precoce (53 casi), terapia cortisonica (5 casi), pregressa frattura vertebrale (4 casi), pregressa frattura calcaneare (1 caso), menopausa chirurgica con ovariectomia (2 casi), pregressa neoplasia mammaria in terapia antiestrogenica (4 casi), ridotto apporto alimentare di calcio ( 4 casi), malassorbimento  di calcio e Vitamina D (2 casi), intolleranza al lattosio (1 caso), ipertiroidismo (2 casi), riscontro radiologico di rarefazione ossea alla testa dell’omero (1 caso), artrite reumatoide (3 casi),  polimialgia reumatica (2 casi), Malattia ematologica cronica (1 caso). Nei  rimanenti 31 casi i pazienti non presentavano problematiche collegabili  all’ Osteoporosi.

Il progetto  Amico- Settimana Nazionale dei disturbi osteoarticolari,alla sua prima edizione, è stato patrocinato dalle più importanti Società Scientifiche Italiane: SIOMMS, Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro, SIOT,  Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia, SIR, Società Italiana di Reumatologia, ANMAR, Associazione Nazionale Malati Reumatici, e FEDIOS, Federazione Italiana Osteoporosi e Malattie dello Scheletro. L’iniziativa prevedeva  un’ indagine conoscitiva su un campione di medici e pazienti,  in una settimana, in cui in Centri specializzati distribuiti su tutto il territorio Nazionale si effettuavano visite gratuite a favore dei cittadini che ne facevano  richiesta. Lo scopo del Progetto era di  fornire un aiuto a tutti coloro che soffrono di patologie osteoarticolari, diagnosticando tempestivamente eventuali malattie.

Visto il successo dell’iniziativa, riscontrato anche su scala Nazionale,  è molto probabile che tale Progetto sia riproposto anche il prossimo anno.

Si parla sempre di risultati nella Sanità in posti lontani dal Veneto Oriemtale. Sembra che tutto sia meglio fuori a casa. Siamo contenti di poter dire che anche a San Donà si stanno facendo cose belle e utile e che rappresentano l’eccellenza , almeno per alcune patologia.

In modo particolare per la terapia delle ulcere trofiche degli arti inferiori e nel piede diabetico.

Vi avevamo annunciato che la equipe formata dal Chirurgo Plastico Dr Antonio Corezzola e dal Chirurgo Generale Madeyski Paolo avevano iniziato nel mese scorso la tecnica de Lipofilling rigenerativo per la terapia delle ulcere di vari tipo degli arti inferiori

IUN questi due mesi scarsi abbiamo trattato 7 paziente. I risultati sono soddisfacenti ma non hanno numeri per poter diffondere i risultati.
LO faremo al raggiungimento di un numero di 16-20 pazienti trattati come comunemente si trova in letteratura.
Possiamo però dire che i risultati sono confrontanti e ci inducono a continuare con tale terapia nei casi selezionati

Crediamo utili pubblicare le procedure e i protocolli che rispettiamo nell’usare tale terapia.
Nulla vieta che nel corso d’opera possano esserci delle variazioni che la pratica o l’esperienza ci possa insegnare. Se ci fossero variazioni questa saranno comunicate

A fine anni con un numero sufficiente di pazienti trattati sarà pubblicato un lavoro scientifico in spagnolo e in italia sulal nostra esperienza e sulla efficacia di tale terapia

Qui sotto di seguito la nostre metodica

Procedura per il trattamento di ulcere croniche degli arti inferiori con metodo del LIPOFILLING

1) Scelta di pazienti
Ulcere croniche arti inferiori con scarsa tendenza alla granulazione
Natura diabetica o vascolare ( venosa o arteriosa).
Pazienti che abbiano già subito trattamenti (medici, innesti o ossigenoterapia topica o iperbarica)
Perdita di sostanza e atrofia dei tessuti molli (postramatico,iatrogenico,cicatriziale)
2) Trattamento in regime di daysurgery o in ricovero ordinario se ci fossero motivi di terapie associate
3) Esami stabiliti con l’anestesisti per procedura in TIVA ( Total intravenous anaesthesia )
4) Tampone all’ingresso per esame culturale e antibiogramma
5) Medicazione pulitura ulcera con fisiologica all’ingresso ( non uso di betadine)
6) Prelievo grasso
Si usa siringa da 10 cc o meglio di 20 cc con canula di diametro di 2mm da liposuzione
anestesia locale ( mepivìcaina con epinefrina 1:1000 ); la dose dipende dalle dimensione della lesione.
infiltrazione di fisiologica 100 ml
7) Sede del prelievo
Interno ginocchio, gluteo, addome , fianco
8) Prelievo di 10-20 cc di grasso
9) Centrifugare la siringa per 3 minuti in centrifuga sterile.
10) Toilette chirurgica con esame istologico di ogni tessuto fibrinosi o necrotico
11) Inieizione degli adipociti in ragione di 5-10 cc usando un ago 18 gauge
12) Sede di iniezione: sede centrale e nei bordi a livello della giunzione dermoepdermica
13) Medicazione con bagnata di fisiologica
14) Dimissione generalmente al pomeriggio
15) Controllo in terza giornata e quindi settimanalmente
16) Ossigenoterapia normobarica dalla terza giornata

Ho voluto mettere questo interessante articolo di dr Francescon che lavora come geriatra alla Casa di Cura Rizzola per mostrare come anche nella nostra Città ci si occupa di questa patologia che spesso è misconosciuta o sottovalutata

LE ANEMIE NELL’ANZIANO                                                                                                        

A cura di: Dott. Alessandro Francescon, Specialista in Geriatria e Gerontologia-Osteoporosi.

L’articolo estratto da una Comunicazione da me presentata al 48° Congresso di Nazionale di Geriatria, mette in relazione la ridotta funzionalità del midollo osseo con l’invecchiamento,

descrive il ruolo dei fattori ambientali, la peculiarità del quadro clinico in pazienti geriatrici, i tipi di anemia di più frequente riscontro e l’approccio diagnostico più appropriato.

Per Anemia si intende una condizione in cui il livello di Emoglobina (HB) è inferiore ai valori normali, riferiti all’età e al sesso dell’individuo. L’anemia può essere distinta a seconda del grado in: lieve (Hb=10.5-12g/dl),  moderata (Hb=8-10.5g/dl) o di grado severo (Hb<8g/dl). Nella popolazione in età geriatrica i range di normalità dei valori di Hb  andrebbero, comunque, determinati secondo fasce di età.

Negli Anziani si riscontrano spesso alterazioni midollari e le pricipali sono riportate in Tab:1. Inalterata risulta, invece, la vita media dei globuli rossi. Le variabili che modificano la  produzione dei globuli rossi, correlata all’età sono : malnutrizione, condizioni socioeconomiche basse, farmaci, tossine, agenti patogeni, stress e presenza di una polipatologia.

Tab.1: modificazioni midollari nell’anziano

Nei Reparti Geriatrici per acuti, il riscontro di anemia è frequente, esso  risulta abitualmente attorno al 30% negli ultra65, sale al 45% negli ultra85 e aumenta in entrambi i sessi ad ogni decade successiva; è più elevata nei maschi rispetto alle femmine ed è maggiore nelle popolazioni a basso tenore socioeconomico. La riduzione del contenuto ematico di HB che si osserva con l’aumentare dell’età, non è però conseguenza del processo di invecchiamento bensì legata all’alta incidenza di patologie riscontrata in questi soggetti.

Negli anziani i sintomi classici dell’anemia come il pallore cutaneo e l’affaticabilità possono essere erroneamente attribuiti all’età avanzata; l’anziano spesso ha una cute secca e poco trofica, spesso è apatico, presenta ridotta capacità di movimento e facile affaticabilità psicofisica.

La contemporanea presenza di altre malattie maschera frequentemente il quadro clinico.

I sintomi più caratteristici sono a carico dell’apparato cardiovascolare con comparsa di  insufficienza cardiaca, battito accelerato  e, soprattutto, insorgenza di episodi ischemici acuti o dolore crampiforme agli arti inferiori insorti durante la deambulazione. Sintomi psichiatrici di frequente riscontro sono la confusione mentale acuta, il comportamento psicotico e le allucinazioni. Da un punto di vista neuromotorio, frequente è il riscontro di comparsa di cadute e di incontinenza sfinterica; va ricordato, inoltre, che un’ anemia di una certa rilevanza può essere il fattore precipitante di una sindrome da immobilizzazione.

L’anemia da carenza di ferro è una delle forme di anemia più frequente, in quanto il ridotto apporto di ferro limita a produzione dei globuli rossi. Le cause di questa forma di anemia sono di solito imputabili a perdita cronica di piccole quantità di sangue, ridotto apporto alimentare di ferro, malattie croniche. L’anemia da stati infiammatori  cronici è dovuta ad una ridotta capacità negli anziani di riutilizzare il ferro derivante dai globuli rossi invecchiati. La malnutrizione si associa spesso ad anemia da ridotta produzione di globuli rossi. Altre forme di anemia molto frequenti negli anziani è l’anemia macrocitica da deficit di vitamina B12 (anemia perniciosa, malassorbimento B12, gastrectomia, disordini dell’ileo terminale per resezione, neoplasie, parassitosi , batteri, farmaci anche per competizione ed  epatopatie gravi) e da deficit di Acido Folico. Il profilo ematologico è identico in entrambe le forme e la diagnosi si basa sul dosaggio dei folati sierici (<2ng/ml) e di B12 (<100pg/ml).  Normalmente, il contenuto di folati della dieta, è adeguato e raro è il loro malassorbimento. Le cause di deficit di Acido Folico sono: malnutrizione, alcolismo, neoplasie, infiammazioni croniche , anemie emolitiche e farmaci.                              In conclusione, possiamo ritenere che, per quanto riguarda i valori emocromocitometrici non ci sono differenze tra giovani e anziani sani, mentre, peculiare appare la ridotta capacità del midollo anziano di rispondere a uno stress di qualsiasi tipo. In pazienti geriatrici anemici si riscontrano frequenti problematiche cliniche in quanto la causa di anemia non è sempre chiara e spesso è multifattoriale o correlata a malattie croniche o infiammatorie, o di origine nutrizionale.  L’anemia da carenza di Ferro è la forma più frequente nell’anziano, c’è variabilità legata  all’ambiente (farmaci, nutrizione, condizioni socioeconomiche), Hb<10g/dl è espressione spesso di una patologia organica, il quadro clinico può essere mascherato da polipatologia. Un approccio clinico adeguato con esauriente anamnesi, una visita medica generale, l’esame emocromocitometrico con reticolociti e l’esecuzione di alcuni semplici esami quali sideremia, ferritina, transferrina e il dosaggio di B12 e folati consentono nella quasi totalità dei casi il raggiungimento di una diagnosi precisa e di conseguenza la possibilità di praticare la terapia più appropriata.

Prevenzione dell’osteoporosi e delle lesioni agli arti inferiori nell’anziano fragile. Efficacia di un approccio multidisciplinare e descrizione di un caso.

U.F. di Chirurgia e Lungodegenza-Geriatria Riabilitativa

Casa di Cura Sileno e Anna Rizzola, San Donà di Piave (Ve)

Si vuole mettere l’accento sul come l’approccio multidisciplinare e la collaborazione tra reparti, unità operative e medici possa portare a risultati migliori che non quando si lavora in maniera burocratica tramite consulenze richieste e referti scritti. Il dialogo tra medici e tra reparti portano spesso a risultati superiori a quanto uno si potrebbe aspettare .

In questo caso si trattava di un caso difficile , proveniente da un altro Ospedale nel quale non era disponibile la ossigenoterapia normobarica . Anche qui sottolineiamo come l’aver trasferito in altra struttura che aveva tale terapia dimostra che se un medico riconosce che una patologia può essere tratta meglio in una altra struttura la deve trasferire .

La relazione  che segue è stata redatta dal Dr Francescon , specialista in Geriatria e in Osetoporosi

L’anziano fragile è una entità clinica studiata dalle Società Scientifiche Geriatriche, in particolare negli ultimi 20 anni, perché l’invecchiamento demografico della popolazione  ha comportato l’aumento soprattutto degli ultraottantenni, i cosidetti grandi vecchi, che  possono andare incontro  alla  cosidetta  sindrome da fragilità.

In questi pazienti le patologie sono di solito multiple e la loro interazione rende difficile una diagnosi precisa. Frequenti risultano pure le complicanze rilevate in questi soggetti, a volte anche chirurgiche o dovute a cadute o conseguenti a malnutrizione, disidratazione, confusione mentale, uso di farmaci, infezioni etc.

Recentemente è giunto alla nostra osservazione un paziente che ben si presta alla descrizione come esempio  paradigmatico ”dello stato di fragilità” sottolineando, inoltre,  come sia importante, nell’anziano fragile, una  prevenzione dell’osteoporosi, delle cadute e delle lesioni ischemiche agli arti inferiori.

La paziente, una donna di 84 anni, già nel Gennaio del 2013 era stata ricoverata presso la nostra Struttura  per broncolpolmonite  dx a lenta risoluzione, ciò aveva comportato l’allettamento prolungato della signora  che era stata anche sottoposta  alle  cure del caso compreso, l’ossigeno terapia. Dopo ciclo di FKT aveva ripreso, seppur con difficoltà la deambulazione a piccoli passi, con sostegno di un accompagnatore.

La donna era affetta dalla seguente polipatologia: cardiopatia ipertensiva con valvulopatia aortica, fibrillazione atriale cronica in scompenso , pregressa ulcera gastrica, anemia carenziale, ipotiroidismo in trattamento sostitutivo, insufficienza respiratoria cronica. Fortunamente le funzioni cognitive erano conservate, leggeva ogni giorno più di un quotidiano e  fino a circa sei mesi fa guidava anche l’automobile.

Dopo la dimissione le sue condizioni generali si erano stabilizzate, ma un giorno, mentre veniva aiutata dalla figlia a scendere le scale della sua abitazione, cadeva accidentalmente coinvolgendo anche la figlia che a sua volta si procurava una frattura della spalla .

L a paziente si procurava una vasta lacerazione al polpaccio di sinistra con importante perdita anche di massa muscolare; nella caduta per sua fortuna, la figlia, con il suo corpo attutiva la caduta della signora, altrimenti la frattura femorale sarebbe stata pressochè certa in quanto affetta da osteoporosi di grado elevato. Ricoverata nuovamente, è stata gestita con approccio multidisciplinare dalle equipe di Chirurgia e di  Lungodegenza Geriatrica Riabilitativa della Clinica Rizzola di San Donà di Piave.

E’ stata eseguita  toilette chirurgica che ha richiesto sacrificio anche di parte muscolare e  suture delle masse muscolari. Seguita anche per la componente medica  è stata emotrasfusa e curati i vistosi gonfiori alle gambe che avrebbero ostacolato la guarigione delle lesioni; successivamente ha continuato le cure anche antibiotiche per la prevenzione di infezioni  e seguito applicazioni di Ossigeno terapia in camera normobarica per favorire la guarigione, come si evidenzia nelle foto documentanti le lesioni alla gamba, prima e dopo le cure.

Alcuni giorni fa, è stata dimessa in compenso ripristinato e con recupero delle capacità di deambulazione, come prima del ricovero. Lo stato mentale durante la degenza è sempre risultato adeguato, negli ultimi giorni aveva ripreso l’abituale lettura dei suoi due quotidiani.

Chi vuole vedere tutte le foto che dimostrano la guarigione della lesione posso andare a leggere l’articolo su

www.mpsystem.info

Foto all’ingresso

Foto alla dimissione dopo 5 settimane di terapia con ossigeno

Nella Casa di Cura Rizzola si aprono spazi per la Geriatria. Esiste un Reparto di Geriatria che lavora in rapporto o collaborazione con la ASL che invia tramte il Pronto Soccorso pazienti che abbiamo bisogno di ricovero

Al primo piano esiste il Reparto di Lungodegenza e Riabilitazione . In tale Reparto lavora il DR Francescon, specialista in Geriatria e che si occupa da anni di Osteoporosi . Ha pubblicato numerosi lavori su varie riviste scientifiche e tenute relazioni in vari congressi

Da qualche mese ha iniziato a eseguire esami per la osteoporosi e in modo particolare la densimetria ossea , dando anche un servizio di consulenza e di visite.

Dal primo gennaio aprirà anche un servizio ambulatoriale di visite di geriatria e , per favore le popolazione , anziana, queste visite saranno a tariffa agevolata.

Pubblichiamo qui uno scritto sui problemi legati al paziente geriatrico che potrà essere utile  a tutti

Il Paziente Geriatrico

A cura di : Dott.Alessandro Francescon, Specialista in Geriatria e Gerontologia

Casa di Cura Sileno e Anna Rizzola, San Donà di Piave (Ve)

Nel 1999, Hazzard, Autorevole Geriatra  Americano, alla domanda “chi è il tipico paziente geriatrico” rispondeva: <Pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più fragile dei tuoi pazienti…affetto di solito da malattie multiple, portatore di deficit funzionali. I suoi problemi di salute sono cronici, solo in parte reversibili…>.

L’anziano fragile è frequentemente disabile e spesso presenta  problematiche di tipo socio economico come solitudine e povertà. Generalmente le sue patologie, interagendo tra di loro, si presentano in maniera atipica, rendendo difficile una diagnosi precisa; frequenti risultano pure le complicanze a cui va soggetto come malnutrizione, disidratazione, confusione mentale, reazioni da farmaci, infezioni; a volte le complicanze sono anche chirurgiche. Tali situazioni portano spesso alla perdità dell’autosufficienza con conseguente  istituzionalizzazione e, talora, può intervenire anche il decesso.

L’invecchiamento della popolazione, caratterizzato in particolare dall’aumento degli  ultraottantenni (grandi vecchi) comporta un aumento significativo di soggetti  affetti dalla cosidetta sindrome clinica da fragilità. La conoscenza scientifica geriatrica ha sviluppato, nell’ultimo ventennio, una particolare modalità di approccio all’anziano fragile rappresentata dalla  valutazione multidimensionale geriatrica e da un modello di assistenza continuativa che consente il proseguimento delle cure dall’Ospedale al Territorio.Tali modalità di intervento  si sono dimostrate in grado di ridurre il numero dei ricoveri nei reparti di degenza Ospedaliera con conseguente riduzione dei costi sanitari, miglioramento della qualità della vita dei pazienti e sollievo per i familiari.

L’Unità di Valutazione Geriatrica (UVG) ha il compito di elaborare un piano di assistenza personalizzato, di individuare  le strutture e i servizi  più adeguati per il singolo paziente (Assistenza Domiciliare Integrata, Residenza Sanitaria Assistita, Medico di Medicina Generale, Ospedale per Acuti, Lungodegenza Geriatrica Riabilitativa, Day Hospital, Centro Diurno, Servizi Sociali, etc), di verificare periodicamente l’efficacia degli interventi  e se necessario di modificarli. Tutti i servizi e le strutture della rete devono essere in collegamento. Il modello della continuità assistenziale  proposto per l’anziano fragile può fornire risposte continue, globali e modificabili nel tempo. Qualitativamente adeguato ai bisogni, si è dimostrato economicamente vantaggioso in quanto riduce il ricorso all’ospedalizzazione del paziente, a volte impropria, e può risolvere il problema delle dimissioni difficili e dei ricoveri ripetuti con conseguente riduzione dei costi dell’assistenza ospedaliera, che più di ogni altra voce incide sulla spesa sanitaria.

Le conoscenze Scientifiche Geriatriche sull’anziano fragile  hanno consentito di sperimentare idonei  modelli di cura grazie anche alla specifica formazione Gerontologico Geriatrica degli operatori dell’Unità Valutativa Geriatrica.

Sempre sull’anziano fragile Hazzard più di recente ha scritto “… un uomo, o più spesso una donna, che vive sul  filo del rasoio, in bilico tra il mantenimento della propria indipendenza e il rischio di una tragica cascata di eventi patologici, disabilità e complicanze, che troppo spesso si dimostrano irreversibili, rappresentando i più complessi problemi che i medici e tutte le figure professionali sanitarie si trovano a dover affrontare…”

Riportiamo qui sotto una iniziativa interessante e estremamente utile per prevenire le complicanze del piede diabetico

Voi sapete come sia in aumento il diabete nelle nostre popolazioni sia per l’invecchiamento della popolazione e sia per lo stile di cita cambiato negli anni.

Bene se è in aumento il diabete sono naturalmente anche in aumento le complicanze del piede diabetico, sia di tipo acuto che di tipo cronico. La prevenzione come sempre può essere primaria o secondaria

Nella prevenzione primaria noi dobbiamo sensibilizzare la gente ad una corretta alimentazione, ad uno stile di vita consono e a controlli della propria cenestesi e del proprio metabolismo con visita dal proprio medico di famiglia

La prevenzione secondaria o diagnosi precoce è sensibilizzare i pazienti in genere diabetici a fare controlli medici o specialistici e a gestire il proprio piede controllandolo, misurando la propria sensibilità e la propria circolazione

La prevenzione comporterebbe una diminuzione di complicanze con beneficio dei pazienti e naturalmente con diminuzione della spesa sanitaria ( sia per ospedalizzazione che per spesa farmaceutica)

La ASL di Rimini ha attivato questa prevenzione e credo che possa essere seguita in altre ASL Qui sotto riportiamo la iniziativa di Rimini Prevenire, o fare diagnosi precoce, per non ammalarsi, o almeno ammalarsi il più tardi possibile e in maniera meno grave.

Con questo obiettivo l’Azienda USL di Rimini ha attivato un programma di prevenzione e diagnosi precoce delle complicanze vascolari e neurologiche agli arti inferiori, che possono colpire le persone ammalate di diabete.
Il Servizio di Diabetelogia coordinato dalla dottoressa Anna Carla Babini (nell’ambito della Unità Operativa di Medicina Interna II, diretta dal dottor Giorgio Ballardini) sta contattando un campione di pazienti diabetici per propor loro la visita di screening alle gambe e ai piedi. I pazienti sono stati selezionati su base clinica in collaborazione con i medici di famiglia: età compresa tra 50 e 75 anni, durata della malattia superiore a 8 anni con presenza di fattori di rischio quali, ad esempio, ipertensione, cardiopatia, obesità, fumo.

Coi pazienti (che vengono appositamente contattati a casa da un’infermiera, dopo aver ricevuto una lettera del Servizio ed essere stati informati dai loro medici di famiglia la cui collaborazione è parte integrante del progetto) viene fissato un appuntamento durante il quale si procede all’ispezione del piede, ad effettuare un doppler ed altri esami sulla sensibilità cutanea al fine di valutare la severità del rischio ed eventuali misure da intraprendere. Non va dimenticato, infatti, che una diagnosi precoce di alterazioni circolatorie e della sensibilità delle gambe e dei piedi nelle persone diabetiche consente di evitare complicanze più gravi, che possono degenerare anche nella perdita dell’arto. Al termine dell’appuntamento ai pazienti vengono dati suggerimenti sulle corrette modalità di cura dei piedi specifiche per pazienti diabetici, e sarà proposto di aderire ad una terapia di gruppo per modificare lo stile di vita, anche con consulenze dietologiche.

Il problema della infezione del piede diabetico

Una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera è l’infezione.

La infezione di un’ulcera ipuò portare ad una situaizone seria che , se non presa in tempo, conduce a gravi fenomeni sistemici che che possono provocare amputazioni minori o maggiori ma anche pericolo di vita per la insorgenza di una setticemia Fondamentale è agire subito al primo avviso di una infezione Difficilmente può essere il paziente a capire l’urgenza della terapia o atteggiamento da seguire in caso di infezione. Solo un mkeidco che si occupy di diabete o di chirurgia del piede diabetic può capire come intervenire Sarà il medico a distinguere se un’ulcera infetta necessita di provvedimenti immediati al di là della medicazione o se è sufficiente un intervento medicativo e quali indagini o esami eseguire con urgenza. Gli ascessi o le gangrene o le cellulite o le fascite richiedono provvedimenti terapeutici generali e chirurgici, che se non intrapresi con urgenza possono avere conseguenze molto gravi per il paziente. L’infezione si instaura nella maggior parte dei casi su un’ulcera aperta da molto tempo e non adeguatamente curata.

Se l’infezione non viene curate immediatamente spesso si può arrivare ad una un’amputazione maggiore, effettuata a livello di gamba o coscia. Normalmente si deve distinguere una infezione acuta da una infezione cronica

L’esperienza dimostra che se ci trova davanti ad una infezione acuita in un piede diabetic la rapidità d’intervento è l’unico modo per salvare sia il piede che il paziente. Infatti, il rischio cui sono sottoposti i pazienti con questi tipi di infezione al piede non è solo quello di un’amputazione maggiore (gamba o coscia) ma anche di morte per shock settico o altre complicanze infettive

. Per tale motive il paziente diabetic che si accorga che esiste una infezione o qualsiasi problema al suo piede e che non tende a guiarire o che si apre nella cute o a livello osseo, deve andare subito dal proprio medico che lo invierà subito al centro di riferiment del piede diabetico .Il ritardo di pochi giorni, un trattamento chirurgico non adeguato significa esporre il paziente al rischio di un esito grave.

Il chirurgo o il diabetologo deve rapidamente rimuovere la zona infetta , drenandola, trqamitre una incisione rimuovere le zone necrotiche che che presentano zone non suscettibile di sola terapia medica).

Spesso ci troviamo di fronte ad un ascesso o ad un flemmone. La raccolta ascessuale e il flemmone a livello dei tessuti interni del piede rappresentano delle raccolte di pus che possono rendersi evidenti spontaneamente (fistole superficiali) o nascondersi insidiosamente in profondità (raccolte purulente).

Il Chirurgo allora evacuerà tali raccolte rimuovendo i tessuti infetti presenti

E’ prassi e nel nostro reparto è da protocollo eseguire un esame culturale e un antibirogramma in modo da cercare sia il germne e sia l’antibiotico ottimale Spesso sip è costretti durante il drenaggio ad una amputazione minore (dita, raggio, o di parti estese di piede).

La fascite necrotizzante è un’infezione grave che mette a rischio sia l’arto malato che la vita stessa del paziente. Può essere sostenuta sia da germi cosiddetti aerobi che da anaerobi (i più temibili).

L’infezione può estendersi nel giro di poche ore o di pochi giorni in maniera devastante tramite la fascia che ricopre i muscoli (in genere questi ultimi non ne sono coinvolti); la fascia appare di solito grigia, necrotica e il tessuto sottocutaneo necrotico, scollato. L’intervento immediato, cosi come la terapia antibiotica endovena, sono obbligatori.

Il trattamento chirurgico prevede la rimozione di tutti i tessuti necrotici infetti presenti sino ad arrivare al tessuto sano e sanguinante. In questi casi la terapia con ossigeno sia iperbarico che normobarico può essere di estremo aiuto soprattutto in presenza di germi anaerobi, .

La gangrena è forse il quadro clinico più noto nel diabetico. La gangrena (cioè la necrosi a tutto spessore dei tessuti molli) può coinvolgere piccole parti (falangi), parti più estese (dita) sino a gran parte del piede (avampiede, meso e retropiede).

Mentre la gangrena secca rappresenta una urgenza relativa, la gangrena umida o gassosa richiede una urgenza assoluta. Anche in questo caso rischiamo non solo la perdita dell’arto ma la vita del paziente (sepsi).

Il trattamento è chirurgico e servirà per la rimozione dei tessuti necrotici ed infetti. Nello stesso tempo la terapia antibiotica endovena è obbligatoria .

Anche qui come in tutte le lesioni aperte del piede diabetico noi siamo convinti che la terapia con ossigeno iperbarico o normobarico sia molto utile Di fronte ad un piede con una infezione acuta l’intervento d’urgenza ci permette di fermare l’infezione.

A seconda di quanto è visibile intraoperatoriamente si deciderà se in prima battuta la ferita chirurgica debba restare aperta oppure se è possibile eseguire una chiusura chirurgica immediata.

Noi siamo convinti che quasi sempre sia preferibile lasciare aperta la ferita per non ischemizzare con I punti di sutura la sutura stessa. Ricordiamoci infatti che nel piede diabetic esiste sempre una angioneuropatia diabetcica che comporta un deficit arterioso relatico Spesso poi è necessario un secondo intervento, definitivo, che sarà scelto in base all’andamento clinico del paziente e alla mole di tessuto perduto sia a causa dell’infezione sia per il trattamento chirurgico in urgenza.

Se la infezione è cronica non necessita di un intervento di urgenza ma deve essere programmata una stadiazioone della malattia e programmato il percorso terapeutico La patologia che più di frequente si trova nel piede cronico è l’osteomielite cronica provocata da una lesione ulcerativa presente da tempo variabile. Cronica non deve necessariamente significare che esiste da anni o molti mesi.

Può essere presente solo da qualche settimana La causa, spesso è la presenza di un sottostante osteomielite che non permette la chiusura dell’ulcera. In questi casi, oltre ad una lunga terapia antibiotica, l’opzione chirurgica costituisce la soluzione definitiva del problema

. La cellulite è sempre una infezione acuta ma per le caratteristiche di relativa benignità, spesso senza ripercussioni sistemiche (febbre, leucocitosi) e di intervento chirurgico urgente, viene considerata alla pari di una infezione cronica. E’ un’infezione che interessa i tessuti molli e che necessita di trattamento antibiotico orale o parenterale ma non di un intervento chirurgico demolitivo

Credo che sia importante sempre però aprire la cute e fare una pulizia delle zone infette in modo da drenare eeventuali raqccolte non visibili e permettere la terapia con ossigeno che risuta sempre utile. Può essere trattata ambulatoriamente con antibiotici orali e medicazioni con antisettici. On con ricovero se la infezione appare maggiore da lasciare più tranquilli una osservazione e una medicazione controllata giornalmente.

Altra infezione che si presenta nel piede diabetico come conseguenza di una qualsiasi lesione , anche minima , aperta nel piano cutaneo è l’osteomielite L’infezione che colpisce l’osso èempre un’infezione per contiguità: i germi arrivano all’osso a partire da un’ulcera cutanea infetta che non viene guarita rapidamente.

La terapia da attuare varia da una terapia antibiotica prolungata associate a ossigenioterapia iperbarica o normobarica e una terapia chirurgica. Io sono convinto che la terapia chirurgica deve essere sempre attuara nel timing giusto. Infatti sepsso l’ulcera cutanea si reduce di dimensioni , con l’illusione di poter raggiungere la guarigione; in realtà, permanendo il processo infettivo a livello osseo, la lesione cutanea, seppure di ridotte dimensioni, richiederà continue medicazioni e terapia antibiotica Questo per il pericolo che il processo infettivo si possa estendere dalle ossa delle falangi ai metatarsi e ulteriormente.

Diventa un problema impoortante quando l’intero piede e il calcagno viene colpito dalla infezione e sir ischia una amputazione maggiore. Naturalmente ogni caso è individuale ed è in rapporto alle condizioni cliniche del paziente e alla patologia concomitante

Un paziente che non si alza e che non si muove , un paziente con stasi venosa o linfatica , un paziente con deficit arterioso , diventa un paziente a rischio da ospedaklizzare be tenere sotto stretto controllo mentre si fanno le indagini e si interveine con terapia medica e chirurgica

Il Diabete è sempre più frequente e le complicanze sono frequenti ma sono subdole e quindi dobbiamo cercare di evitarle e stare attenti a tanti segni particolari

Spesso il diabetico non vuole riconoscere la sua malattia e crede che prendere la medicina prescritta sia tutto

Spesso per il diabetico non è facile seguire la dieta e non crede che sia fondamentale tale sacrificio per evitare complicanze che poi saranno molto importanti Identificare ii fattori di rischio di lesioni ai piedi rappresenta il problema centrale attuare precocemente un programma di prevenzione e cura individuale. Diversi studi i hanno indicato molti fattori che favoriscono l’insorgenza di ulcere del piede e poi di osteomieliti fistolizzate.

Tutti gli esperti concordano che i fattori più importanti siano rappresentati dalla presenza di una neuropatia sensitivo-motoria periferica e/o di una arteriopatia obliterante agli arti inferiori, complicanze che coinvolgono più del 25% dei soggetti diabetici dopo 10-15 anni di malattia. Proprio la diminuzione della sensibilità fà si sì che ogni trauma non avvertito possa essere fatale nel far nascere una lesione che sia ulcera o osteomielite

La perdita della sensibilità propriocettiva (percezione di sé in rapporto allo spazio circostante, al mondo esterno) l’assenza dei riflessi tendinei e dei polsi arteriosi periferici, segni di scarsa circolazione ai piedi (cute fredda, perdita dei peli, unghia che crescono male etc.) assieme ad alterazioni cutanee (secchezza della pelle, arrossamenti in aree articolari, ipercheratosi alla pianta del piede, fissurazioni e macerazioni, disturbi alle unghie) e a deformazioni congenite ed acquisite (dita in griffe, dita a martello, alluce valgo) con rigidità articolare (piede rigido) sono fattori di rischio importanti LO stesso dicansi per eventuali amputazioni precedenti

Vi sono poi i fattori di rischio tradizionali dei quali abbiamo sempre parlato e non ci stancheremo mai di evidenziare: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, sedentarietà, fumo di sigaretta etc.

Ma anche l’obesità può essere considerata una concausa nella genesi delle lesioni. Infatti il rapporto tra obesità e rischio ulcerativo, dal punto di vista biomeccanico fa si che il peso corporeo influisca sulla comparsa dell’ulcera e può essere considerata un fattore generale di rischio in quanto fattore di rischio metabolico.

Importante è poi controllare regolarmente i piedi, curarne l’igiene tutti i giorni e e consultare il medico per qualsiasi dubbio o in caso insorgano problemi.

Dovete sempre fare riferimento al proprio medico di famiglia per la prevenzione primaria della salute dei propri piedi L’esame clinico del piede dovrebbe essere eseguito dal diabetologo sin dalla prima visita specialistica per valutare la salute dei piedi nel loro complesso ed identificare un eventuale rischio di ulcerazione.

L’assenza di sintomi, come è stato più volte ribadito, non equivale ad assenza di rischio. Il piede diabetico spesso non ha visibilità e non dà dolore.

L’esame va ripetuto almeno una volta all’anno, meglio comunque ad ogni visita mentre tale esame dovrebbe essere più frequente in base all’entità del problema individuale

Fa piacere evidenziare che l’annuncio della settimana si Prevenzione della Osteoporosi  che si svolge nella Casa di Cura Rizzola e condotto dallo specialista Dott Francescon ha avuto una risposta eccezionale.

In due giorni si sono esauriti i  posti a disposizione  e tutt’ora continuano ad arrivare telefonate per prenotare tale esame e i consigli  dati dallo specialista.

La gente ha capito l’importanza di tale esame che rientra nella Prevenzione di cui noi ci battiamo da tempo

Tutte le donne dopo i 40 -50 anni dovrebbe sottoporsi a tale esame e seguire i consigli dello specialista su eventuale dieta o terapia

Specialmente le donne in menopausa e le donne che sono state operate di isterectomia e di neoplasia mammaria, sia che siano in terapia ormonale o meno ma specialmente  quelle che assumono farmaci tipo Nolvadex, Femara o simili dopo intervento per neoplasia mammaria.

Prossimamente  il Dr Francescon sarà ospite della mia trasmissione ” Tre minuti per la tua salute” e lo intervisterò per avere in diretta consigli su tale patologia

Potete vedere le diapositive che propongo per la prevenzione del melanoma

Le diapositive sono una elaborazione di quelle mostrate dal Prof Rossi e dal Dr Sacchi al Convegno di Presentazione del Progetto di prevenzione del Melanoma nel Veneto Orientale

Melanoma Madeyski